Según Adesa, el país cuenta con 1,494 Unidades de Atención Primaria de las casi 6 mil que necesita
Rosaura Jiménez emigró a España hace 11 años y desde que logró regularizar su situación migratoria y afiliarse a la seguridad social obtuvo su tarjeta sanitaria, mediante la cual el Servicio Andaluz de Salud le asignó un centro de atención primaria cercano a su lugar de residencia en Sevilla y un médico de familia que desde entonces se encarga de atender sus dolencias y, en caso de ser necesario, la refiere a un especialista, como cuando tuvieron que realizarle una operación de miomas en un hospital de tercer nivel.
La montecristeña, quien en el país estaba acostumbrada a acudir directamente a un especialista hasta por un simple dolor de cabeza, quedó gratamente sorprendida con el nivel de organización, eficiencia e integralidad con que opera el sistema de salud español.
Es precisamente ese modelo de atención el que la República Dominicana ha intentado implantar sin éxito desde que se creó el Sistema de Seguridad Social hace 18 años y se iniciara un proceso de reforma del sector salud que trajo como consecuencia la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) para la prestación de salud y dejó al Ministerio de Salud como ente rector y regulador.
Aunque la Ley 87-01 de Seguridad Social, tres resoluciones del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) de los años 2001, 2003 y 2008, una resolución del año 2014 del Ministerio de Salud Pública y la ley 1-12 de Estrategia Nacional de Desarrollo establecen la obligatoriedad del Primer Nivel de Atención como puerta de entrada a la red de servicios tanto para el régimen subsidiado como el contributivo del Seguro Familiar de Salud no ha sido posible su implementación.
Esto termina afectando a la población que, según el Boletín del Observatorio de Políticas Sociales y Desarrollo de la Vicepresidencia de la República, que analiza la situación del sistema de salud dominicano, carga con más del 40% del gasto total en salud que no es cubierto ni por las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) ni por el Estado, especialmente en el régimen contributivo.
Alto gasto de bolsillo
“La República Dominicana, de hecho, es el tercer país con gastos de bolsillo más alto de la región, sólo por detrás de Guatemala y Honduras. Esta situación pone en riesgo a cientos de miles de personas en riesgo de caer en la pobreza en caso de ser afectados por una enfermedad”, dice el documento.
El estudio explica que la especialización excesiva de los proveedores de atención, la concentración en los servicios curativos en detrimento de la prevención primaria, en conjunto con la mercantilización de la atención, son problemas que afectan las condiciones de salud de la población.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) explica que la fragmentación de la asistencia se refiere a la existencia de proveedores de servicios (clínicas, doctores, etc.) aislados total o parcialmente de la política central de prestación, privilegiando en gran medida a demandas episódicas por condiciones agudas en centros hospitalarios de atención especializada, lo cual es costoso y riesgoso.
Las estadísticas del Seguro Nacional de Salud (Senasa) que concentra más del 50% de los afiliados al sistema tanto del contributivo como el subsidiado, reflejan que el valor monetario de los servicios demandados se concentra principalmente en áreas de alto nivel de atención y complejidad, dejando de lado los aspectos preventivos, como por ejemplo, el elevado número de nacimientos por cesáreas que sobrepasa el 58% cuando se recomienda que estos no sobrepasen el 15% del total por las complicaciones que pueden generar los partos no naturales.
En ese sentido, el estudio “Atención Primaria en Salud. Situación y Retos en la Republica Dominicana” publicado este año por la Alianza por el Derecho a la Salud (Adesa) resalta que las reformas e inversiones realizadas en los últimos años se han orientado a una modernización tecnológica, dejando a la promoción de la salud y la prevención de enfermedades muy lejos de ser un componente prioritario de las políticas sociales.
Adesa deplora que en los últimos 20 años de inversión pública en el sector salud no alcance el 2% del Producto Interno Bruto (PIB) y que la proyección oficial para el periodo 2020-2022 se reduzca hasta el 1.7%, lo que se aleja del mandato de incremento quinquenal que manda la Estrategia Nacional de Desarrollo que sitúa en un 4% del PIB la inversión pública en salud para el año fiscal 2020.
A la baja inversión se añade la baja calidad del gasto estatal en salud, que se manifiesta en construcciones y equipamientos de hospitales de tercer nivel, el mantenimiento y la ampliación de la burocracia del Sistema Nacional de Seguridad social y del Ministerio de Salud que consumen gran parte de los recursos destinados al sector.
Sólo 5 de cada 100 pesos se destina a la atención primaria
Para el año 2019 la asignación prevista para los centros de atención primaria es de apenas RD$ 3,793.3 millones. Esta cifra representa un 9.2% del presupuesto del SNS y apenas un 4.6% del presupuesto total del Ministerio de Salud, lo que permite concluir que menos de 5 de cada 100 pesos invertidos en salud son dedicados al primer nivel de atención.
El estudio patrocinado por la Alianza por el Derecho a la Salud (Adesa) demuestra que en el país operan precariamente 1,494 Unidades de Atención Primaria en Salud (Unap), de las seis mil que se necesitan para atender los requerimientos de prevención, promoción y educación de la salud de la población dominicana, que ya supera los 11 millones de personas.
La población que debe atender cada Unap oscila entre 500 y 700 familias según la reglamentación del Ministerio de Salud, por tanto deberían estar funcionando más de 5,755 Unaps para cubrir la totalidad de la población.
Según Adesa, a abril de 2019, el 29.8% de las Unidades de Atención Primaria estaban deshabilitadas por cierre definitivo o temporal de los centros de atención primaria donde operaban, por falta de médicos, enfermeras y promotores y en otras no se había iniciado o completado el proceso de constitución (diagnóstico, censo, fichas familiares).
“Esto quiere decir que la cantidad de Unaps en funcionamiento se reduce a 1,161, cifra equivalente a cerca de una quinta parte de las que necesita el país para garantizar una cobertura adecuada”.
De acuerdo esta investigación, la mayoría de Unapsexistentes se crearon antes de la primera década del año 2000; el 13.7% de centros de atención primaria datan desde antes del año 1980; un 20% se construyeron en la década de los 80 y un 15% entre el 1990 y el 1999.
El periodo en que más centros de atención primaria se habilitaron fue la primera década del presente siglo, con un 34.2% en coincidencia con el cambio de modelo de salud impulsado y respaldado técnica y financieramente por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) que prestó para tales fines unos 75 millones de dólares y el Banco Mundial otros 30 millones de dólares.
El estudio resalta que el periodo de menor inversión estatal en este renglón es el 2012-2019 que coincide con un cambio interno de la política estatal que privilegia las grandes construcciones para mejorar la salud especializada que se oferta en hospitales del tercer nivel, como el proyecto de reconstrucción simultánea llevado a cabo en 56 hospitales y la creación de 40 centros de diagnóstico clínico para la atención primaria, muchos de los cuales no funcionan después de uno o dos años inaugurados y otros tienen equipos sin operar por falta de personal entrenado y debidamente capacitado.
El estudio de Adesa resalta que el 97% de las Unaps que deberían contar con especialistas en medicina familiar y comunitaria y técnicos, operan con un personal mínimo compuesto por un médico, una enfermera y un promotor.
No obstante, el 58.8% de las Unaps son dirigidas por médicos pasantes, quienes no tienen la autorización legal correspondiente para ejercer la medicina, y además permanecen en esas funciones solo por diez meses.
Un 20.3% de quienes coordinan estos espacios fueron designados como médicos asistentes y otro 15.7% son médicos generales. “Resulta inexplicable desde el punto de vista del derecho a la salud y de la gerencia correcta que falten designaciones de médicos familiares en las Unapsen un país donde hay cientos de estos profesionales trabajando en hospitales del tercer nivel de atención en labores clínicas, Además, de que la sociedad de medicina familiar, afirma que cerca de mil de sus integrantes están desempleados”.
Una de las encuestas realizadas por Adesa para sustentar su estudio revela que ninguno de los centros de atención primaria ni de las Unaps cuentan con el equipamiento necesario para prestar buenos servicios y operan con un déficit que va de un 8.2% a 41% de los 22 insumos indispensables con que deberían contar.
Asimismo, se comprobó que el 58% de estas unidades no ofrecen servicios nocturnos, ni siquiera de emergencia por lo que cuando se presentan circunstancias extraordinarias como partos, heridas, ataques hipertensivos, complicaciones diabéticas, las personas deben desplazarse a otros establecimientos de salud.
Grandes hospitales reconstruidos van camino al deterioro sin UNAPS
Frente a este panorama, el Ministro de Salud Pública, Rafael Sánchez Cárdenas, reconoce que la Atención Primaria está “entrampada” por la falta de consenso entre los actores que inciden en el sistema, los intereses en juego y las inversiones pendientes de realizar.
Al ser entrevistado la semana pasada en el Almuerzo Semanal de Multimedios del Caribe, el funcionario aseguró que la ausencia de la estrategia constituye una de las grandes flaquezas del sistema que amenaza con echar a perder la inversión millonaria en infraestructura hospitalaria realizada por el Gobierno.
Para hacer frente a esta situación, el ministro tiene en mente presentar próximamente un proyecto piloto que podría aplicarse en una población de aproximadamente 200 mil habitantes con la idea de irlo expandiendo progresivamente en todo el país, como sucedió en España hasta que se convirtiera en un referente de éxito en Europa en materia de salud.
Sánchez Cárdenas dice que el nuevo modelo de adscripción territorial y nacional, que incluye servicios domiciliarios de atención, diagnóstico y acompañamiento, debe ser proactivo y registrar digitalmente las historias clínicas de cada uno de los miembros de las familias.
La fragmentación del sistema es difícil de enfrentar
Sin embargo, el estudio de la Vicepresidencia advierte que la simple instalación de Unaps no garantiza la capacidad resolutiva de la atención primaria en salud, menos aún la integración del sistema.
“La fragmentación es un problema estructural difícil de enfrentar, ya que la Ley 87-01 da cabida a la desintegración de la prestación de servicios al asignar la función de coordinación y contratación de los Prestadores de Servicios de Salud (PSS) a cada ARS, generándose así redes superpuestas de atención”.
Indica que la solución para efectuar a cabalidad el sistema de atención primaria es compleja ya que las clínicas de segundo y tercer nivel, así como los consultorios privados de especialidades, aunque intenten aplicar la Atención Primaria, tienen incentivos para fomentar el uso directo de las especialidades, ya que bajo un modelo de atención integrada el flujo de pacientes hacia ese tipo de establecimiento se podría reducir significativamente.
Mientras tanto, el superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Pedro Luis Castellanos, se muestra confiado en que antes de que finalice el año el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) aprobará la propuesta de atención primaria, o al menos, la recibirá formalmente para procesarla. El funcionario cree que la estrategia del primer nivel de atención es imprescindible para reducir el gasto en que incurren las familias por servicios de salud y lograr mejores resultados, a través de una cobertura integral, sin barreras ni copagos, basada en la prevención, promoción y diagnóstico temprano de las enfermedades.
La propuesta de Sisalril se presentó el año pasado
La propuesta entregada en octubre del año pasado al CNSS organiza las coberturas del Primer Nivel de Atención según el ciclo de vida y va desde los recién nacidos, menores de un año, de uno a cuatro, cinco a nueve, diez a diecinueve, 20 a 64 años y de 65 años y más, además de la atención integral a mujeres. El segundo gran componente son coberturas de prevención y atención especializada garantizada para personas con hipertensión arterial y/o diabetes. Sin embargo, este modelo de atención es rechazado tajantemente por el Colegio Médico Dominicano (CMD) y la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados (Andeclip) porque limita la acción del mercado y reduce el acceso a los niveles superiores de atención. Según el estudio de la Vicepresidencia estos límites no implican la expulsión de los agentes privados, ya que estos pueden participar de manera íntegra en la red vendiendo sus servicios al regente del sistema.